Behandeling van een Terugkerende Schouder Dislocatie
Het schouder gewricht is de meest beweegbare gewricht van het lichaam en het staat toe dat de arm in verschillende richtingen beweegt
Deze mogelijkheid zorgt ervoor dat dit gewricht van nature onstabiel is en ook dat de schouder het lichaamsdeel is dat het meest uit de kom ligt.
Het hoofd van de humerus (bovenarm) zit in de glenoïde fossa, een uitbreiding van het schouderblad. Omdat de glenoïde fossa (fossa = ondiepe depressie) zo ondiep is, moeten andere structuren binnen en rondom het schoudergewricht de stabiliteit handhaven. Binnen het gewricht, wordt de kom vergroot door het Labrum (kraakbeenring). Hierdoor past de grote kop beter in de kleine kom wat resulteert in meer stabiliteit van het schoudergewricht. De cuff spieren en pezen die voor het bewegen van de schouder zorgen bieden een aanzienlijke hoeveelheid bescherming voor het schoudergewricht.
Dislocatie van de schouder gebeurd wanneer de bovenarm (humerus) uit het schoudergewricht verplaatst. De schouder kan in verschillende richtingen uit de kom raken, en de dislocatie wordt beschreven door de plek waar de opperarmbeen zich bevindt nadat hij uit de kom raakte. Negentig procent of meer van schouder dislocaties zijn anterieure ontwrichting, wat inhoud dat de opperarmbeen naar voren verplaatst is. Posterieure ontwrichting houd in dat de opperarmbeen naar achteren wordt verplaats richting het schouderblad. Andere zeldzame dislocaties zijn luxatio erecta, een anterieure dislocatie onder het gewricht, en intrathoracale, waarbij de bovenarmkop vast komt te zitten tussen de ribben.
Dislocaties bij jongere mensen hebben de neiging te ontstaan door trauma welke vaak geassocieerd worden met sport of valpartijen. Oudere patiënten zijn gevoelig voor dislocaties vanwege de geleidelijke verzwakking van ligamenten en kraakbeen die de schouder ondersteunen. Zelfs in deze gevallen is er een extra kracht nodig voordat de schoudergewricht uit de kom raakt.
De anterieure ontwrichting gebeurd meestal wanneer de schouder in een kwetsbare positie is. Het meest voorkomende voorbeeld is wanneer de arm boven het hoofd wordt gehouden en de elleboog buigt, en de elleboog met kracht naar achteren wordt getrokken zodat de opperarmbeen uit de glenoïde fossa komt. Dit scenario kan optreden bij het gooien van een bal of het raken van een volleybal. Dit soort dislocaties komen ook voor bij het vallen op een uitgestrekte hand. Het betreft een externe rotatie van de schouder; oftewel, de schouder roteert weg van het lichaam.
De posterieure ontwrichting komt niet zo vaak voor en wordt meestal geassocieerd met specifieke verwondingen zoals bij blikseminslag, elektrische verwondingen en epileptische aanvallen. Het is wel eens voorgekomen dat dit soort dislocatie is opgetreden bij minimale schade bij ouderen, en vaak wordt de diagnose niet gesteld wanneer de patiënten voor het eerst komen met klachten van schouderpijn.
Dislocaties doen pijn. Wanneer het opperarmbeen uit de kom wordt getrokken worden het kraakbeen, spier-en andere weefsels uitgerekt en gescheurd. Schouder dislocaties veroorzaken een aanzienlijke pijn en de patiënt zal vaak weigeren om de arm in welke richting ook te bewegen. De spieren die het schoudergewricht omringen hebben de neiging om krampachtig te bewegen, waardoor alle bewegingen zeer pijnlijk zijn. Meestal gebeurd het met anterieure dislocaties dat de arm enigszins weg van het lichaam wordt gehouden en dat de patiënt probeert om de pijn van het gewicht van de gewonde arm te verlichten door het met de andere hand te ondersteunen. Vaak lijkt het of de humeruskop vierkant uit de schouderkom is verplaatst. Soms kan het voelen als een opzwelling aan de voorkant van het schoudergewricht.
Zoals bij andere bot verwondingen kan de pijn systemische symptomen van misselijkheid en braken , zweten, duizeligheid en zwakte veroorzaken. Dit gebeurt door de stimulatie van de nervus vagus, waarbij de adrenaline reactie in het lichaam blokkeert. Af en toe, kan dit leiden tot flauwvallen (vasovagale syncope).
Wanneer een patiënt een schouder dislocatie heeft, zijn pijnbestrijding en gewricht terugplaatsen de eertse overwegingen. Niettemin is het belangrijk voor de zorgverlener om een zorgvuldige anamnese te nemen om de mechanisme van de schade en de omstandigheden te begrijpen. Daarnaast kan informatie over medicijnen, allergieën, tijdstip van de laatste maaltijd en medische geschiedenis gevraagd worden ter voorbereiding van het toedienen van een verdoving dat helpt bij het verplaatsen, of verminderen, van de schouder dislocatie. Ook is het belangrijk te melden of dit de eerste schouder dislocatie of dat het gewricht al eerder gewond is geweest.
Pijn en spierspasmen begeleiden ontwrichte gewrichten, en bij een schouder dislocatie is dit niet anders. Wanneer het gewricht wordt verstoord, worden de spieren eromheen uitgerekt en verkrampen. De patiënt zal aanzienlijke pijn ervaren en zich vaak verzetten tegen de kleinste beweging van de arm.
Het lichamelijk onderzoek van de schouder begint met een onderzoek dat uitkijkt naar het verlies van het normale ronde uiterlijk van de schouder veroorzaakt door de deltaspier. Bij magere patiënten, kan de humeruskop worden gepalpeerd of gevoeld aan de voorkant van het gewricht.
De zorgverlener kan het bloed-en zenuw toevoer naar de arm onderzoeken omdat letsel aan de bloedvaten en zenuwen kunnen voorkomen bij een ontwrichte schouder. De plexus brachialis, oftewel de oksel slagader, en de oksel zenuwen bevinden zich in de oksel en zijn relatief onbeschermd. Een van de complicaties bij een schouder dislocatie kan een slagader en zenuwbeschadiging inhouden.
Duidelijke röntgenfoto’s kunnen gemaakt worden om de diagnose van schouderdislocatie te bevestigen en om er zeker van te zijn dat er geen gebroken botten gekoppeld gaan aan de dislocatie. Twee veel voorkomende breuken zijn de Hill-Sachs laesie, een corticale depressie in de kop van het humerus, en de Bankart laesie, een scheur in de kraakbeen van de glenoïde. Hoewel deze aanwezig kunnen zijn, vormen ze geen belemmering voor de terugplaatsing van de schouder. Andere fracturen van de humerus en schouderblad kunnen de schouder vermindering bemoeilijken.
Omdat het lichaam 3-D is en de röntgenfoto’s 2-D, moeten er ten minste twee röntgenfoto’s genomen worden om nauwkeurig te kunnen bepalen waar de humeruskop ligt in verband met de glenoïde. Door de röntgenfoto’s goed te bekijken kan het de beoordeling van de botten, op zoek naar breuk, verbeteren.
In bepaalde omstandigheden (vaak het sportveld) wanneer de zorgverlener ten tijde van de schade aanwezig is wordt er een poging gedaan om onmiddellijk de schouder te verminderen of terug te plaatsen zonder dat er röntgenfoto’s genomen worden. Door middel van de hieronder beschreven behandelingen, en voordat de spieren een kans krijgen om te verkrampen, is het mogelijk om de schouder terug te plaatsen. Het nemen van röntgenfoto’s of MRI van de verwonding zou dan op een later tijdstip beschouwd worden.
Het doel van de aanvankelijke behandeling van een ontwrichte schouder is om de dislocatie te verminderen en de terugkeer van de humeruskop naar zijn normale plaats in de glenoïde te bevorderen. Er zijn verschillende methoden die gebruikt kunnen worden om dit doel te bereiken. De beslissing betreffende welke te gebruiken is afhankelijk van de patiënt, de situatie en de ervaring van de reductie uitvoerende arts.
Ongeacht welke techniek, het doel is zo efficiënt mogelijk de dislocatie te kunnen verminderen met een minimum vereiste verdoving. Meestal wordt een gesloten reductie geprobeerd dat succesvol is, dit wil zeggen dat er geen incisie of snede in het gewricht worden gemaakt om de terugkeer van de botten in hun normale positie bij te staan. De term “open reductie” verwijst naar de operatie die uitgevoerd wordt om de dislocatie te herstellen.
In zeldzame gevallen, kan de schouder niet worden verminderd met behulp van gesloten reductie technieken, omdat een pees, ligament, of een stuk van het gebroken bot in het gewricht wordt gevangen, wat de terugkeer van de humeruskop in het glenoïde tegengaat.
Als de gesloten reductie mislukt, wordt een operatie of een open reductie beschouwd om de schouder dislocatie te behandelen.
Dit houd in dat een orthopedisch chirurg voor de patiënt zorgt in de operatiekamer.
Afhankelijk van de hoeveelheid aanwezige pijn en verkramping, kunnen medicijnen nodig zijn om de patiënt vooraf en tijdens de reductie ingreep te verdoven en om het hem gemakkelijk te maken.
Patiënten die intraveneuze medicatie toegediend krijgen moeten hun vitale functies vóór, tijdens en na de schouder terugplaatsing controleren net alsof ze in de operatiekamer zijn. In bepaalde omstandigheden, bijvoorbeeld een patiënt met long-of hart ziekten, is de aanwezigheid van een anesthesist of verpleegkundige anesthesist aan te raden tijdens de terugplaatsing.
Intraveneuze verdovende middelen en spierverslappers worden in combinatie gebruikt om pijn te verlichten, de spieren te ontspannen, en om de geheugenverlies van de gebeurtenissen te verhelpen. Algemene gebruikte pijnstillers zijn morfine, hydromorfon (Dilaudid) en fentanyl. Midazolam (Versed), diazepam (Valium) of lorazepam (Ativan) worden gebruikt als spierverslapper.
Verdovingen zoals ketamine of propofol worden ook vaak gebruikt voor het verdoven van de patiënt om de schouder vermindering toe te staan. Intra-articulaire (intra= binnen + articulaire= gewricht) injecties van lidocaïne in het schoudergewricht kan worden gebruikt als plaatselijke verdoving.
Bij bepaalde situaties kunnen dislocaties meteen verminderd worden. Dit is vooral het geval in de sportgeneeskunde, waar een zorgverlener de dislocatie op het sportveld kan verminderen. Dit is een redelijke alternatieve behandeling omdat de zorgverlener zag hoe de schade zich voordeed, de patiënt onderzocht en tot een diagnose kwam om daarna de schade te beperken voordat de spieren beginnen te verkrampen.
Vele patiënten ervaren een schouder subluxatie of een gedeeltelijke dislocatie. Dit zijn patiënten die eerdere dislocaties hebben gehad en zich bewust zijn dat hun schouders weer ontwricht is en vervolgens spontaan verminderd. Ze kunnen ervoor kiezen om niet direct of dringende zorg te zoeken, maar deze situatie mag niet worden genegeerd. Zodra een schouder ontwricht, wordt het onstabiel en vatbaar voor toekomstige ontwrichting en letsel.
Schouder dislocaties hebben mogelijke complicaties door beenbreuken die deel uitmaken van het schoudergewricht. Tot 25% van de patiënten hebben een bijbehorende breuk. De Hill-Sachs laesie zijn niet inbegrepen bij deze cijfers want deze kunnen zich bij maximaal 75% van de anterieure schouder dislocaties voordoen.
Zenuwbeschadiging is een mogelijke complicatie. Vaak kan de oksel zenuw verwond raken. De eerste tekenen van letsel is gevoelloosheid in een kleine afdeling aan de buitenkant van de bovenarm. Deze zenuw herstelt vaak spontaan na een paar weken, maar dit is een moeilijke complicatie voor de zorgverlener om te herkennen omdat beschadiging van de zenuw kan leiden tot zwakheid van de deltaspier die de schouder helpt bewegen.
De cuff spier letsels worden vaker gezien bij oudere patiënten die hun schouder ontwrichten. In eerste instantie kan het moeilijk zijn om de diagnose te maken en worden vaak tijdens controle consulten door de zorgverlener opgemerkt.
Zeldzame complicaties van de schouderdislocatie impliceren het scheuren van de oksel slagader, die bloed aan de arm en de plexus brachialis letsel levert, waarbij de zenuwvezels die de armzenuwen hechten aan de ruggenmerg beschadigd worden. Deze beider structuren bevinden zich in de oksel en worden mogelijk beschadigd door de oorspronkelijke dislocatie of bij de pogingen om het te verminderen.
